日升策略规培医师值班时常见病、常见问题及危急值处理之心梗四项异常值处理

作者/风仕

在住院医师规范化培训当中，在值班时，我们要学会常见危急值的处理，从而为以后的单飞打下牢固的基础，上一期主要更新纤维蛋白原（FIB）危急值处理，这期主要更新心梗四项异常值处理，主要从诊断标准、急诊处理及危急值的病因这几方面进行讲解。

诊断标准

心梗四项通常指肌红蛋白（Myo）、肌钙蛋白 I（cTnI）或肌钙蛋白 T（cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、BNP（B 型利钠肽），它们在急性心肌梗死（AMI）的诊断、病情监测中意义重大，异常值诊断标准受检测方法、检测仪器以及实验室差异等因素影响。具体如下：

1.肌红蛋白（Myo）

（1）正常参考范围：一般采用化学发光免疫分析法，血清 Myo 正常水平低于 70μg/L；采用 ELISA 法，正常范围多在 20 - 80μg/L 。

（2）异常值诊断及意义：Myo 是 AMI 发生后最早升高的标志物，发病后 2 - 3 小时开始升高，6 - 9 小时达到高峰，24 - 36 小时恢复正常。当 Myo 高于正常范围上限，特别是明显升高时，对早期诊断 AMI 有重要提示意义。如 Myo 升高至 100 - 300μg/L，结合患者胸痛等症状，应高度怀疑 AMI；若 Myo 显著高于 300μg/L，更支持急性心肌梗死的诊断，但 Myo 特异性较差，还可见于急性骨骼肌损伤、肾衰竭等情况，需要结合其他指标鉴别。

2.肌钙蛋白 I（cTnI）或肌钙蛋白 T（cTnT）

（1）正常参考范围：采用高敏化学发光法检测，cTnI 正常参考值一般＜0.03μg/L ；cTnT 正常参考值通常＜0.01μg/L。

（2）异常值诊断及意义：cTnI 和 cTnT 是诊断 AMI 的特异性指标，AMI 发生后 3 - 6 小时开始升高，cTnI 在 14 - 20 小时达到高峰，5 - 7 天恢复正常；cTnT 在 10 - 24 小时达到高峰，10 - 15 天恢复正常。当 cTnI≥0.03μg/L 或 cTnT≥0.01μg/L，结合临床症状和心电图改变，可辅助诊断 AMI。cTnI 或 cTnT 轻度升高（如 cTnI 在 0.03 - 0.1μg/L、cTnT 在 0.01 - 0.1μg/L），可能提示心肌存在微小损伤；明显升高（如 cTnI＞1μg/L、cTnT＞0.5μg/L ），强烈提示急性心肌梗死，且升高幅度与心肌损伤范围和严重程度相关。此外，cTn 升高还可见于心肌炎、严重心力衰竭等疾病。

3.肌酸激酶同工酶（CK-MB）

（1）正常参考范围：一般采用化学发光法检测，血清 CK-MB 正常范围为 0 - 25U/L。

（2）异常值诊断及意义：AMI 发生后 3 - 8 小时 CK-MB 开始升高，9 - 30 小时达到高峰，48 - 72 小时恢复正常。当 CK-MB 高于 25U/L，尤其是动态升高且伴有典型胸痛、心电图 ST 段改变等，对 AMI 诊断具有重要价值。CK-MB 轻度升高（25 - 50U/L），可能提示心肌有轻度损伤；显著升高（＞50U/L），常提示急性心肌梗死。但 CK-MB 也并非心肌所特有，在骨骼肌损伤、肺部疾病（如肺梗死）等情况下也可能升高，需综合判断。

4.BNP（B 型利钠肽）

（1）正常参考范围：一般情况下，采用免疫分析法检测时，血浆 BNP 正常水平通常小于 100pg/mL。不过，不同检测机构可能因检测技术和仪器的差异，正常参考范围略有波动。

异常值诊断及意义

（2）BNP 升高：当 BNP 水平在 100 - 400pg/mL 之间时，情况较为复杂。对于老年人、肾功能不全患者或存在其他可能影响 BNP 水平的疾病（如慢性阻塞性肺疾病）患者，该范围内的升高可能提示存在心力衰竭的可能性，但需要结合其他检查进一步判断。例如，一位患有慢性阻塞性肺疾病的老年人，BNP 升高到 200pg/mL，此时不能仅依据 BNP 诊断心力衰竭，还需进行心脏超声等检查评估心脏结构和功能。当 BNP 水平大于 400pg/mL 时，心力衰竭的可能性较大。若患者同时伴有呼吸困难、乏力、水肿等典型心力衰竭症状，结合 BNP 升高，基本可以诊断心力衰竭。而且，BNP 升高的幅度往往与心力衰竭的严重程度相关，BNP 值越高，心力衰竭越严重。比如，在急性失代偿性心力衰竭患者中，BNP 常显著升高，可能达到 1000pg/mL 甚至更高，这类患者病情危急，需要及时进行治疗干预。此外，除心力衰竭外，急性心肌梗死、严重心律失常、肺动脉高压等疾病也可能导致 BNP 升高，因此诊断时需综合考虑患者的临床症状、病史及其他相关检查结果。

（3）BNP 降低：BNP 降低在临床上相对少见，且意义不如升高明显。一般认为，在排除检测误差等因素后，BNP 持续处于较低水平且无特殊临床意义。在一些健康人群中，BNP 水平可能处于正常范围的较低值，这属于正常生理现象，通常不需要特殊处理。

急诊处理

心梗四项通常指肌钙蛋白（cTn）、肌红蛋白（Myo）、肌酸激酶同工酶（CK - MB）和脑钠肽（BNP）或 N 末端 B 型利钠肽原（NT - proBNP），其异常值的急诊处理方法如下：

1.一般处理

（1）休息与吸氧：让患者立即卧床休息，减少活动，以降低心肌耗氧量。同时给予高流量吸氧，一般为 4 - 6L/min，以改善心肌缺氧状况。

（2）监测生命体征：持续监测心电图、血压、心率、呼吸等生命体征，密切观察患者的病情变化，及时发现心律失常、心力衰竭等并发症。

（3）建立静脉通道：迅速建立静脉通道，以便及时给予药物治疗。

2.针对具体指标异常的处理

（1）肌钙蛋白升高：肌钙蛋白是诊断心肌梗死的重要指标，一旦升高往往提示心肌损伤。一旦确诊为心肌梗死后，此时应尽快进行溶栓、介入治疗等再灌注治疗，以开通阻塞的冠状动脉，挽救濒死心肌。同时，给予抗血小板药物，如阿司匹林 300mg 嚼服、氯吡格雷 300 mg 或替格瑞洛 180mg 口服，以及抗凝药物，如普通肝素或低分子肝素皮下注射或静脉滴注。

（2）肌红蛋白升高：肌红蛋白是心肌损伤后最早出现升高的指标，但其特异性相对较低。除了考虑心肌梗死外，还需排除其他可能导致肌红蛋白升高的原因，如骨骼肌损伤、肾功能衰竭等。若高度怀疑心肌梗死，处理原则同肌钙蛋白升高，同时进一步检查以明确诊断。

（3）肌酸激酶同工酶升高：CK - MB 也是诊断心肌梗死的重要指标之一，其升高对心肌梗死的诊断具有较高的特异性。若 CK - MB 升高，结合临床症状和心电图改变，可诊断为心肌梗死，应立即启动再灌注治疗，并给予相应的药物治疗，如抗血小板、抗凝、调脂（如他汀类药物）、扩冠（如硝酸酯类药物）等治疗。

（4）BNP 或 NT - proBNP 升高：BNP 或 NT - proBNP 主要用于评估心力衰竭的严重程度。若升高，提示患者可能存在心力衰竭。应给予利尿剂（如呋塞米）减轻心脏负荷，血管扩张剂（如硝普钠）降低心脏前后负荷，以及正性肌力药物（如洋地黄类药物）增强心肌收缩力等治疗。同时，积极治疗引起心力衰竭的原发病，如心肌梗死、高血压、心脏瓣膜病等。

3.并发症的处理

（1）心律失常：心肌梗死患者容易出现各种心律失常，如室性早搏、室速、室颤、房室传导阻滞等。对于室性心律失常，可给予利多卡因、胺碘酮等药物治疗；对于室颤，应立即进行电除颤；对于缓慢性心律失常，如严重的房室传导阻滞，可考虑安装临时起搏器。

（2）心力衰竭：除了上述针对心力衰竭的药物治疗外，对于严重的心力衰竭患者，可能需要使用机械辅助装置，如主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）等，以改善心脏功能，维持生命体征稳定。

（3）心源性休克：是心肌梗死最严重的并发症之一，死亡率较高。应积极补充血容量，纠正休克引起的组织低灌注和低血压。同时，使用血管活性药物，如多巴胺、去甲肾上腺素等，以维持血压和心脏灌注。必要时，进行 IABP 或 ECMO 等治疗，为心脏功能的恢复创造条件。

在急诊处理过程中，应及时与患者家属沟通病情，告知治疗方案和可能的风险，取得家属的理解和配合。同时，将患者尽快转运至有条件的医院进行进一步的治疗，如冠状动脉造影和介入治疗等，以提高患者的生存率和生活质量。

心梗四项异常值的病因

心梗四项通常包括肌红蛋白（Myo）、肌钙蛋白 I（cTnI）或肌钙蛋白 T（cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK - MB），其异常值的病因主要与心肌损伤、坏死等有关，以下是具体介绍：

1.肌红蛋白（Myo）

（1）急性心肌梗死：是早期诊断急性心肌梗死（AMI）的重要指标。AMI 发生后，Myo 通常在 1 - 3 小时开始升高，6 - 9 小时达到峰值，18 - 30 小时恢复正常。由于其分子量小，能快速从受损的心肌细胞释放进入血液循环，因此在 AMI 早期即可出现异常升高。

（2）其他心肌损伤：如心肌病、心肌炎等，心肌细胞受到损伤时，Myo 也会释放入血，导致其值升高。此外，严重的心力衰竭时，心肌细胞因缺氧等原因也可能出现损伤，引起 Myo 升高。

（3）骨骼肌损伤：Myo 不仅存在于心肌，也存在于骨骼肌中。因此，骨骼肌损伤如外伤、剧烈运动、肌肉疾病等，也可导致血清 Myo 水平升高，需与心肌损伤相鉴别。

2.肌钙蛋白 I（cTnI）或肌钙蛋白 T（cTnT）

（1）急性心肌梗死：是诊断 AMI 的确定性标志物。cTnI 和 cTnT 在 AMI 发生后 3 - 6 小时开始升高，10 - 24 小时达到峰值，cTnI 可持续升高 7 - 10 天，cTnT 可持续升高 10 - 14 天。它们具有高度的心肌特异性，只要血液中检测到其值升高，结合临床症状和心电图改变，基本可确诊为 AMI。

（2）不稳定型心绞痛：部分不稳定型心绞痛患者可能出现心肌细胞的微小损伤，导致 cTnI 或 cTnT 轻度升高，提示病情较为严重，有进展为 AMI 的风险。

（3）其他情况：如急性肺栓塞、严重的心力衰竭、肾衰竭、心肌炎、心包炎等，也可能导致 cTnI 或 cTnT 升高。这是因为在这些疾病状态下，心肌细胞可能因缺氧、代谢紊乱等原因受到损伤，释放肌钙蛋白。此外，一些药物如化疗药物、他汀类药物等，在某些情况下也可能引起心肌损伤，导致肌钙蛋白升高。

3.肌酸激酶同工酶（CK - MB）

（1）急性心肌梗死：AMI 发生后，CK - MB 通常在 3 - 8 小时开始升高，9 - 30 小时达到峰值，48 - 72 小时恢复正常。其对 AMI 的诊断具有较高的特异性和敏感性，尤其是在发病早期，当心电图尚未出现典型改变时，CK - MB 的升高对诊断具有重要意义。

（2）其他心肌损伤：如心肌炎、心肌病等，心肌细胞受损时，CK - MB 也会升高，但一般升高幅度不如 AMI 明显。

（3）骨骼肌损伤：CK - MB 在骨骼肌中也有少量存在，因此严重的骨骼肌损伤，如挤压综合征、进行性肌营养不良等，可能导致 CK - MB 升高，但通常伴有 CK 的显著升高，且 CK - MB/CK 比值相对较低，可与心肌损伤相鉴别。

4.BNP 升高

（1）心力衰竭：这是 BNP 升高最常见的原因。当心脏功能受损，心室壁张力增加时，心室肌细胞会合成和释放大量的 BNP 入血，以维持心脏的正常功能。无论是慢性心力衰竭还是急性心力衰竭，BNP 水平都会显著升高，且其升高程度与心力衰竭的严重程度相关，可用于心力衰竭的诊断、病情评估和预后判断。

（2）急性心肌梗死：在急性心肌梗死发生后，心肌缺血坏死，心室壁张力增加，可刺激心室肌细胞分泌 BNP。发病早期 BNP 就可升高，且持续时间较长，有助于评估心肌梗死的严重程度和预后。如果心肌梗死后出现心力衰竭等并发症，BNP 水平会进一步升高。

（3）其他心脏疾病：如心肌病（扩张型心肌病、肥厚型心肌病等）、心脏瓣膜病（二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全等）、先天性心脏病等，由于心脏结构和功能发生改变，导致心室负荷增加或心肌受损，均可引起 BNP 升高。

（4）呼吸系统疾病：严重的慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺动脉高压、肺栓塞等呼吸系统疾病，可导致右心负荷增加或心肌缺氧，引起右心室功能不全，从而使 BNP 升高。在这些情况下，BNP 升高可能是由于心脏的代偿反应，也可能提示存在肺心病等并发症。

（5）其他因素：肾衰竭时，由于肾脏对 BNP 的清除减少，可导致 BNP 在体内蓄积，使其水平升高。此外，高龄、肥胖、女性等因素也可能影响 BNP 的水平，一般来说，老年人、肥胖者的 BNP 水平相对较低，而女性的 BNP 水平略高于男性。在解读 BNP 结果时，需要综合考虑这些因素。

5.BNP 降低

一般情况下，BNP 降低没有明确的临床意义。但在某些特殊情况下，如患者正在接受针对心力衰竭的有效治疗，心脏功能逐渐改善，心室壁张力降低，BNP 水平会逐渐下降，这通常是病情好转的表现。另外，如前所述，肥胖患者的 BNP 水平可能相对较低，这可能与脂肪组织产生的某些细胞因子影响了 BNP 的合成和释放有关。

心梗四项的异常值对于心肌损伤的诊断、病情评估和预后判断具有重要意义，但需要结合患者的临床症状、心电图及其他检查结果进行综合分析，以明确病因并制定合理的治疗方案。

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